辦理生育保險待遇支付的通知

根據并醫險中心字〔2019〕138號文件規定，自2019年9月30日起生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施，分娩的女職工按照以下規定執行：

一、生育醫療服務(wù)

實(shí)行生育醫療費用與定點(diǎn)醫療機構直接結算，并納入省內異地住院費用就醫結算信息系統。

（一）女職工生育、實(shí)施計劃生育手術(shù)時(shí)，持本人社會(huì )保障卡、診療手冊，選擇定點(diǎn)醫療機構就醫。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續時(shí)，系統識別是否參加居民醫療保險或者靈活就業(yè)醫療保險，滿(mǎn)足生育醫療費用報銷(xiāo)政策的，可享受城鄉居民基本醫療保險或者靈活就業(yè)醫療保險相關(guān)待遇；不符合相關(guān)規定的，需攜帶男職工社會(huì )保障卡、診療手冊，結婚證復印件、并填寫(xiě)《太原市城鎮職工生育保險個(gè)人承諾書(shū)》（由定點(diǎn)醫療機構核實(shí)、留存），選擇定點(diǎn)醫療機構就醫，不得重復享受。

（二）參保職工因生育異地就醫的，不需在參保地辦理備案手續。

1.在省內異地醫療機構發(fā)生的生育、計劃生育手術(shù)醫療費用，通過(guò)省內異地結算信息平臺直接結算。

2.在省外醫療機構發(fā)生的生育、計劃生育手術(shù)醫療費用，先由本人墊付，待醫療終結后，回醫保中心申請報銷(xiāo)。

（三）欠費單位參保職工生育就醫，按照醫保流程辦理住院手續，出院時(shí)醫療費用由本人先行墊付，待單位完成繳費之后，回醫保中心申請報銷(xiāo)。

（四)孕檢費定額結算流程。參保職工產(chǎn)前檢查費用支付實(shí)行定額結算，采取先支后補的辦法，產(chǎn)前檢查費隨同生育津貼一并由醫保中心審核、支付。并將其劃轉至參保單位，再由參保單位發(fā)放至參保女職工。

二、享受生育保險待遇條件

生育保險待遇等待期，用人單位按本合并實(shí)施規定參加職工基本醫療保險并按時(shí)足額繳費的，職工從參保次月起享受生育醫療費用待遇，連續足額繳費滿(mǎn)9個(gè)月的，享受各項生育保險待遇。兩項保險合并實(shí)施前職工的生育保險繳費時(shí)間與合并實(shí)施后的職工基本醫療保險繳費時(shí)間合并計算。

 三、生育待遇結算

嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。

生育醫療費用按結算方式分為：定點(diǎn)醫院實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)網(wǎng)結算”）和參保職工就醫先行墊付回中心結算（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中心結算”）兩種。

（一）聯(lián)網(wǎng)結算。在統籌范圍內參保職工可持社會(huì )保障卡、診療手冊在定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫院”），按規定直接結算住院生育醫療費用，患者只需支付自費金額。定點(diǎn)醫院與醫保中心辦理結算。

 （二）中心結算。是指實(shí)際發(fā)生的生育、計劃生育醫療費用先由參保職工墊付，再由參保單位專(zhuān)管員統一持相關(guān)材料，到醫保中心辦理結算手續。

用人單位應在職工分娩結束或妊娠終止之日起1年內為職工申報生育保險待遇，享受生育津貼產(chǎn)假期間及截止生育報銷(xiāo)之日不得中斷生育保險繳費。

生育先行墊付回醫保中心結算報銷(xiāo)需提供以下材料： 

1. 《出生醫學(xué)證明》原件及復印件（復印件留存）

復印件需正面（有國徽面）復印在上，反面（有嬰兒信息面）復印在下，并復印在一張A4紙上，并在復印件左上角注明是第幾胎

2. 住院病歷復印件蓋醫院紅章（原件留存）

3. 《出院證》（原件留存）

4. 費用匯總明細表（原件留存）

5. 費用結算發(fā)票（原件留存）

6. 男職工報銷(xiāo)還需提供結婚證原件及復印件（第一頁(yè)和第二頁(yè)復印在一張A4紙上，復印件留存）、《太原市城鎮職工生育保險個(gè)人承諾書(shū)》（原件留存）。

 以上資料復印件需復印在A4紙上

   本規程從2019年9月30日起執行，涉及生育保險未盡事宜按《太原市職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作辦法》（并醫險中心字〔2018〕144號）規定執行。

特此通知

山西萬(wàn)保人力資源有限公司

   2019年9月20日

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